• A Medicina do Sono aborda uma atividade responsável por 1/3 do tempo total da nossa vida. Estado essencial para restabelecimento físico e mental, o sono, quando não adequado ou livre de distúrbios, pode influir diretamente na qualidade de vida e saúde. Nossa abordagem visa o tratamento dos mais diversos distúrbios do sono, através de medidas apropriadas para diagnosticar suas mais variadas alterações.
• Atualmente, lançamos mão de métodos para o diagnóstico preciso e terapias clínicas e cirúrgicas, que otimizam nossos resultados.
• Atuamos nas mais variadas patologias, como ronco, apneia, insônia, narcolepsia, pesadelos, síndrome das pernas inquietas, sonambulismo, terror noturno, bruxismo, entre outras.

O sono é um estado comportamental reversível de desligamento da percepção do ambiente, com modificação do nível de consciência e da resposta a estímulos internos e externos. Este processo ativo envolve múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos e comportamentais de vários sistemas, principalmente o sistema nervoso.

Enquanto um indivíduo dorme, seu sono alterna dois estados diferentes. O NREM, sono sincronizado, e o REM, sono dessincronizado.

No NREM existem quatro estágios que variam em uma escala de aumento da profundidade do sono.

O REM (Rapid Eyes Movement – rápido movimentos dos olhos) é um estágio caracterizado pela dessincronia dos potenciais (baixa amplitude e alta frequência das ondas cerebrais), onde ocorrem movimentos oculares rápidos (daí a sigla REM). Além disso, no REM é possível sonhar.

Em um indivíduo normal, o sono sincronizado e o sono REM alternam-se ciclicamente ao longo da noite, repetindo o ciclo entre 70 e 110 segundos e podendo chegar a 6 ciclos por noite. A distribuição dos estágios de sono pode alterar com diversos fatores: Idade, ritmo cardíaco, temperatura ambiente, ingestão de drogas ou determinadas patologias.

Várias funções são atribuídas ao sono. A hipótese mais simples é a de que o sono se destina à recuperação de débitos energéticos pelo organismo, estabelecidos durante a vigília. Outras funções, atribuídas principalmente ao sono REM, são a manutenção da homeostase, dos neurotransmissores envolvidos no ciclo sono-vigília, além da sedimentação de memória, termorregulação, entre outros.

• A insónia é um distúrbio comum que pode se manifestar pela dificuldade em adormecer no início da noite, pela manutenção do sono durante a noite ou por despertares precoces. 
• Pode ser aguda (duração inferior a quatro semanas) ou crônica (duração superior a quatro semanas) com os sintomas ocorrendo pelo menos em três noites por semana.
• É o distúrbio do sono mais frequente no adulto e associa-se a importantes consequências, como o aumento da mortalidade causada por doenças cardiovasculares, distúrbios psiquiátricos, diabetes, acidentes e falta de disposição para o trabalho, estudo ou obrigações.
• As causas mais frequentes de insônia aguda são o stress situacional (laboral, interpessoal, financeiro ou outro), ambiental (ruído no quarto) e por morte ou doença de uma pessoa próxima.
• As causas podem ser primárias (não provocadas por condição física ou mental conhecida) ou secundárias (originada por outra doença médica ou psiquiátrica, medicamentos, entre outros). A prevalência da secundária é muito superior à da primária, sendo que os desafios da vida moderna, entre outros fatores, têm contribuído decisivamente para esse aumento.
• As doenças psiquiátricas que mais frequentemente se apresentam com insônia, incluem depressão e a ansiedade.
• Estão descritos como fatores de risco o aumento da idade, o gênero feminino, a presença de outras doenças (doença médica, psiquiátrica, abuso de substâncias), a escassez de relações sociais, o baixo nível socioeconômico, uma separação matrimonial ou de um parceiro, o desemprego e o trabalho por turnos.
• A doença de Alzheimer e a de Parkinson também podem causar insônia, bem como as patologias que causam dor, dificuldade em respirar, problemas da tiróide ou digestivos, um acidente vascular cerebral ou a menopausa em mulheres.
• É fundamental um correto histórico clínico, com o registo de um diário de sono, bem como informação complementar sobre o/a parceiro(a) para saber como ele(a) dorme.
• O exame objetivo e o pedido de exames complementares de diagnóstico devem ser direcionados para a suspeita da causa secundária da insónia. O Médico do Sono é o profissional de especialidade mais indicada para a assertividade desse diagnóstico e para a indicação de tratamento, com destaque para a Terapia Cognitivo-Comportamental (CBT-I).

• Sua componente cognitiva ensina o paciente a reconhecer e a mudar as crenças que afetam a sua capacidade de dormir. Esse tipo de terapia ajuda a controlar ou eliminar pensamentos e preocupações negativas que inibem o sono.
• Sua componente comportamental ajuda a desenvolver bons hábitos de sono e evita comportamentos que impedem o sono de qualidade.
• Dependendo das necessidades de cada pessoa, são associadas técnicas de:
  • Terapia de controle de estímulos. 
  • Terapia de restrição de sono. 
  • Higiene do sono. 
  • Controle do ambiente do sono. 
  • Técnicas de relaxamento. 
  • Técnicas de controle de pensamentos.
  • Permanecer passivamente acordado.
  • Biofeedback – Conscientização utilizada para estimular o controle voluntário de funções fisiológicas para aumentar o nível de relaxamento, aliviar a dor e monitorar a atividade muscular.

• A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é um distúrbio que consiste em paradas respiratórias (apneias) durante o sono, acarretando sintomas diurnos e noturnos característicos e levando a um risco aumentado de eventos cardiorrespiratórios, além de risco de acidentes relacionados ao aumento da sonolência diurna.

Causas

• No caso da apneia do sono em crianças (apneia infantil) ela é majoritariamente provocada por hipertrofia das amígdalas e dos adenoides.

• Adultos e idosos tipicamente com fator de risco para SAOS apresentam: idade acima dos 40 anos, sexo masculino, obesidade (principalmente), circunferência do pescoço aumentada, alterações craniofaciais, predisposição familiar (fatores genéticos), obstrução nasal, tabagismo (fumadores) e o consumo de álcool. Doenças neurológicas e neuromusculares que acometam a musculatura local, além de algumas doenças como hipotireoidismo, acromegalia (excesso de produção de hormônio do crescimento), insuficiência cardíaca e renal descontroladas, entre outros fatores.

• Diurnos – Sonolência excessiva, sono não reparador, dor de cabeça, alteração do humor, dificuldade de concentração, alteração da memória, diminuição da libido e fadiga;
• Noturnos – Ronco ressuscitativo (dormindo, o indivíduo retorna de um intervalo sem respirar como que voltando de um sufocamento), pausas respiratórias no sono testemunhadas pelo(a) parceiro(a), despertares frequentes, sudorese excessiva, pesadelos, noctúria (necessidade frequente de urinar durante a noite), insônia, engasgos e regurgitação.

• O ronco é o sintoma noturno mais importante e a sonolência diurna excessiva é o sintoma diurno mais frequente. Um exame físico minucioso auxilia o diagnóstico, como alterações no esqueleto craniofacial. Para o diagnóstico definitivo e avaliação da gravidade da doença é necessário a realização de um exame muito importante chamado POLISSONOGRAFIA, que consiste na monitorização de diversas variáveis fisiológicas durante o sono em uma noite inteira e pode ser realizado de diversas formas, como veremos a seguir.

Complicações da Apneia do Sono

• A apneia do sono não tratada é um fator de risco acrescido para doenças graves: diabetes, hipertensão arterial, arritmias cardíacas, AVC, insuficiência cardíaca, entre outros. Além disso, a apneia do sono, pode causar disfunção sexual nos homens.
• Em alguns pacientes pode desencadear consequências bem mais drásticas, pois pode matar, quer pelo elevado risco de poder levar o doente à morte súbita, quer pelo risco acrescido de acidentes à direção e acidentes de trabalho provocados pela sonolência excessiva.

Apneia do Sono tem cura?

• O distúrbio é multifatorial. Dependendo da causa assim vai ser o tratamento e eventualmente a cura.
• A cirurgia junto ao nariz, a remoção de amígdalas e adenóides poderão ser isoladamente ou em conjunto um tratamento curativo em crianças e eventualmente em alguns adultos.

Cirurgia na Apneia do Sono

• A cirurgia deve ser considerada nos casos em que a apneia do sono é causada por obstrução anatómica que pode ocorrer nos seguintes casos:
  • Hipertrofia das amígdalas (amígdalas aumentadas);
  • Hipertrofia dos adenóides (adenóides aumentados);
  • Anomalias craniofaciais;
  • Retrognatia ou micrognatia (mandíbula pequena ou retraída).
  • Biofeedback – Conscientização utilizada para estimular o controle voluntário de funções fisiológicas para aumentar o nível de relaxamento, aliviar a dor e monitorar a atividade muscular.

• Exame para diagnóstico de distúrbios que se manifestam enquanto o paciente dorme, em ambiente como uma Clínica do Sono ou a domicilio, dependendo da indicação médica, para o Tipo de Polissonografia mais indicado.
• O exame é feito através da utilização de sensores não invasivos, colocados em pontos chave do corpo do paciente, que permitem registrar em diferentes níveis de complexidade até a atividade elétrica cerebral (Electroencefalograma), a atividade muscular (Electromiograma), a atividade cardíaca (Electrocardiograma), os movimentos oculares (Electrooculograma) e a respiração (Fluxo oro-nasal e movimentos torácicos e abdominais), desde a oxigenação do sangue (Oximetria), o ressonar e a posição corporal.
• A Polissonografia é o exame mundialmente recomendado para diagnosticar a apneia do sono (SAOS), permitindo também conhecer a gravidade deste distúrbio no paciente.
• Para o diagnóstico de SAOS é necessário observar no mínimo cinco eventos respiratórios obstrutivos (apneias, hipopneias, esforço respiratório que provoque o despertar) por hora de sono, associados à condição clínica compatível. Também é suficiente para o diagnóstico da doença, quando ocorrerem quinze ou mais eventos obstrutivos respiratórios por hora de sono, mesmo sem sintomas.
• O paciente pode nem saber que tem de apneia do sono e padecer da doença (muitas vezes silenciosa, é classificada como grave, veja abaixo).
• A Polissonografia considera os seguintes termos:
  
  • Apneia: Ocorre quando há um decréscimo superior a 90% da amplitude do fluxo aéreo de duração igual ou superior a 10s.
  • Hipopneia: Ocorre quando há uma redução superior a 30% da amplitude do fluxo aéreo acompanhada de diminuição da saturação de oxigénio igual ou superior a 3% e/ou microdespertar, durante pelo menos 10s.
  • RERA (RESPIRATORY EFFORT-RELATED AROUSAL) presença de achatamento da curva de fluxo nasal ou aumento do esforço respiratório que precede um despertar (sem preencher critérios de apneia ou hipopneia).
  • Índice de Apneia / Hipopneia (IAH): número de apneias e hipopneias por hora de registro.
  • IDR (Índice de Distúrbio Respiratório) é o número de apneias, hipopneias e RERAs por hora de sono.
• A classificação da gravidade da SAOS é feita com base no IDR obtido através de Polissonografia. Assim, classifica-se como:
  
  • Ligeira (ou leve): se IDR entre 5 e <15/h;
  • Moderada: se IDR entre15 e até 30/h;
  • Grave (ou grau acentuado): se IDR>30/h.

Indicação do Exame

• Diferentes tipos de Polissonografia existem para diferentes sensibilidades e especificidades é devem ser adequados ao tipo de suspeita diagnóstica.
• Para reavaliação terapêutica existe a Polissonografia para titulação de CPAP que é mandatória para a aferição da pressão positiva necessária ao tratamento do paciente.
• Nos pacientes com diagnóstico de SAOS, já sob terapêutica com CPAP e que mantem queixas relacionadas com o sono (Sonolência, alterações do comportamento durante o sono, …) pode-se realizar Polissonografia com CPAP.
• Eficiência das próteses de avanço mandibular, utilizadas nos casos de apneia do sono ligeira e em pacientes mais graves que não aderem ao CPAP (também usadas em situações de bruxismo) ou pacientes submetidos à cirurgia são outras das indicações para Polissonografia.
• A realização de uma Polissonografia Basal (Tipo 1) deve ser realizada antes do teste de latência múltipla do sono (TLMS) na suspeita de narcolepsia.

• A Polissonografia monitora diversas variáveis fisiológicas ao longo do sono em uma noite inteira. Para cada caso e indicação, justamente em função de haver diversas variáveis para auxiliar no diagnóstico, o exame é apresentado em modalidades distintas, Tipos 1, 2, 3 e 4, a seguir descritos:
  
  • Polissonografia Tipo 1 – Realizada em Laboratório ou Clínica do Sono e observada por um técnico durante toda noite (Captando pelo menos 7 canais de sinal);
  • Polissonografia Tipo 2 – Realizada sem a observação de técnico. (Captando pelo menos 7 canais de sinal);
  • Polissonografia Tipo 3 – Realizada sem a observação de técnico. (Captando de 4 a 7 canais de sinal). Também denominada Polissonografia Cardiorrespiratória;
  • Polissonografia Tipo 4 – Realizada com 1 ou 2 canais (sendo um deles a oximetria)
• As Polissonografias Tipo 2, Tipo 3 e Tipo 4 podem ser realizadas no domicilio do paciente através de aparelhos de polissonografia portátil. Particularmente Tipos 3 e 4 constituem exames alternativos que apresentam complexidade menor e podem em muitos casos permitir o diagnóstico e o consequente acesso do paciente a um tratamento inicial.
• A Polissonografia Tipo 1 é o método de excelência Padrão-Ouro para investigação dos distúrbios do Sono pela maior sensibilidade e com menos falhas através do estudo laboratorial assistido por um técnico especializado durante toda a noite e realizado em ambiente especializado, como uma Clínica do Sono para sua realização. Consiste no registro de diversas variáveis fisiológicas através de até 64 canais, para medir atividade cerebral, movimentos oculares, tônus de diferentes grupos musculares, frequência cardíaca, fluxo e movimentos respiratórios, gases sanguíneos, posição corporal e ronco.
• A Clínica Otorrino e Sono realiza o exame de Polissonografia Tipo 1 em parceria com a Sominus – Clínica do Sono (www.sominus.com.br) em Taubaté/SP.
• A Polissonografia Tipo 1 é realizada à noite e sob supervisão de um técnico presencial para a monitoração do paciente durante todo o exame, em um ambiente denominado Quarto do Sono, um quarto apropriado com cama de solteiro tamanho King, colchão Pilow Top, ambiente climatizado com Ar-condicionado e TV com programação variada, incluindo streaming – recurso útil na preparação do exame e em alguns casos na indução ao sono, se for hábito do paciente. O objetivo é propiciar o maior nível de conforto possível para obter do paciente horas de sono passíveis de avaliação.  Ao amanhecer é servido um desjejum com serviço de suco e bolachas e ainda é possível ao paciente tomar banho no local, se tiver que se deslocar direto para o trabalho, por exemplo.
• Todas as modalidades de Polissonografias não são invasivas e não apresentam nenhuma contra-indicação para a realização dos mesmos.

Preparo Geral

• O paciente deverá observar alguns cuidados preparatórios ao exame:
  
  • Tentar manter a sua atividade diária normal;
  • Fazer uma refeição ligeira ao jantar, sem ingerir álcool nem café;
  • Barbear-se (só no caso de pacientes que não usem barba frequentemente);
  • Evitar cochilos ou sestas ao longo do dia;
  • Lavar a cabeça sem usar amaciador. Não usar laca ou gel nos cabelos;
  • Não utilizar maquiagem, unhas pintadas ou joias;
  • Manter o uso de medicamentos; caso se justifique, a sua suspensão deverá ser efetuada por indicação médica prévia;
  • Usar roupa confortável para dormir uma vez que o aparelho será colocado sobre essa roupa;
• Demais recomendações específicas para cada tipo de exame serão orientadas ao paciente por ocasião do seu agendamento

Quanto tempo dura o exame?

• O exame tem a duração do tempo mediado entre o paciente deitar-se e levantar-se. O que equivale a uma “noite inteira”.
• Para efetuar a análise do exame, o Médico do Sono utiliza critérios específicos para validar ou não os dados colhidos durante a noite. No caso de o paciente não ter dormido o tempo suficiente para poderem ser tiradas conclusões acerca do sono dessa noite, o exame deverá ser repetido.

Resultado do Estudo do Sono

• Após a realização da Polissonografia, toda a informação captada através do aparelho do sono (polígrafo) durante a noite será transferida para um sistema. Posteriormente, analistas especialistas procederão a Interpretação da Polissonografia, ou seja, à análise visual e avaliação/classificação manual de todo o exame por períodos de 30 segundos.
• Todos os exames serão revistos e confirmados pelo Médico do Sono, responsável pelo laudo final do exame, que deverá ser entregue ao paciente. Os critérios de classificação são diferentes nos adultos e nas crianças.
• Nos casos em que forem detectadas eventuais alterações no exame, o Médico do Sono deverá correlacionar os dados com a história e outros exames ou análises do paciente, de modo a efetuar o diagnóstico e o plano de tratamento.
• Por outro lado, um resultado normal poderá não ser indicativo de que não exista um distúrbio do sono. A experiência do Médico do Sono nessa interpretação é um fator determinante para o sucesso do diagnóstico e do eventual tratamento.

• Utilizada exclusivamente no ajuste da pressão positiva do aparelho CPAP, a Polissonografia para Titulação é realizada após a Polissonografia Convencional, quando o Médico do Sono entende que o paciente fará tratamento com CPAP e, para isso, precisará conhecer uma pressão específica para ajustar em seu equipamento e começar o tratamento da apneia do sono.
• O ventilador com pressão positiva contínua da via aérea (CPAP), abreviatura da tradução do inglês (Continuous Positive Airway Pressure) é uma máquina portátil, de uso doméstico, usada no tratamento da apneia do sono e pode ser utilizada em qualquer grau de gravidade da doença.
• O CPAP é eficaz no tratamento da apneia do sono ao gerar uma pressão positiva, transmitida à via aérea do paciente através de uma máscara nasal, permitindo desta forma a correção dos eventos respiratórios relacionados com o sono, melhorando em simultâneo algumas características clínicas.
• Em muitos casos, o uso contínuo do CPAP traz uma série de benefícios à saúde. Além de melhorar ou aliviar completamente a apneia do sono, o equipamento ajuda a evitar o desagradável ronco e alivia a chamada sonolência diurna, quando a pessoa tem dificuldade de se manter acordada e alerta durante todo o dia.
• O exame conta com a supervisão técnica de um Fisioterapeuta do Sono durante toda a sua execução, desde uma consulta inicial.
• É realizado através do uso de máscara higienizada e do CPAP. O fluxo de ar necessário varia de paciente para paciente, daí a necessidade do exame para aferição, adaptação e posterior aluguel e/ou aquisição para uso domiciliar por parte do mesmo.
• O objetivo do exame é fazer um registro do seu sono habitual, isto é, um sono espontâneo e não induzido por medicamentos, porém o uso de um indutor de sono será permitido quando solicitado por seu médico.
• O exame pode ser feito com eficácia de forma Domiciliar. Nesse caso, após a consulta com o Fisioterapeuta do Sono da Clínica Otorrino e Sono, o paciente volta para casa com o kit equipamento + máscara, com o qual dormirá durante quatro a sete noites, dependendo do caso. Entre uma noite e outra, os dados captados pelo aparelho serão avaliados pelo profissional, que realizará o acompanhamento completo à distância. As variáveis de pressão, vazamento, apneia e nível de oxigênio permitirão a identificação da pressão ideal terapêutica.
• Durante a consulta, o paciente antecipadamente selecionará junto ao Fisioterapeuta do Sono a máscara mais adequada para realização do exame e passará com ele por um período de adaptação presencial na Clínica do Sono, habituando-se à máscara e ao aparelho selecionado (CPAP) para o exame a domicílio.
• Durante a consulta, será planejado junto com o Fisioterapeuta do Sono os detalhes de uso da solução com o objetivo de percepção ao final do período do exame de uma melhora real e um ganho na qualidade de vida em relação aos sintomas previamente relatados.

• Horário regular para dormir e despertar.
• Ir para a cama somente na hora de dormir.
• Ambiente saudável.
• Não ingerir bebidas alcoólicas próximo à hora de dormir.
• Não ingerir medicamentos para dormir sem orientação médica.
• Não exagerar em café, chá e refrigerante.
• Fazer atividades físicas em horários adequados, e nunca perto da hora de dormir.
• Jantar moderadamente e em horário regular.
• Não levar problemas para a cama.
• Fazer atividades repousantes e relaxantes após o jantar.